Вульгарная пузырчатка. Лечение
Профессор Баткаев Э.А.
Этиопатогенез вульгарной пузырчатки в настоящее время остается до конца невыясненным. Известно, что в основе многих аутоимунных заболеваний лежит генетическая предрасположенность. Это означает, что в процессе формирования иммунной системы индивидуума происходит дефектная селекция Т-клеток в тимусе и на периферию попадают аутореактивные клоны Т-клеток. При этом, несмотря на генетическую предрасположенность, далеко не все индивидуумы будут страдать пемфигусом.
Провокационными факторами могут служить вирусные и бактериальные инфекции, применение препаратов, содержащих сульфгидрильную группу, длительная, избыточная инсоляция. Далее происходит активация В-клеток той же специфичности и происходит «созревание В-клеточного ответа», т.е. выработка антител определенного субкласса иммуноглобулинов (IgG). Одновременно с развитием иммунного ответа на аутоантиген по типу ответа на чужеродный (экзогенный) антиген, в организме начинают функционировать и механизмы периферической толерантности.
ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬГАРНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ
Так как до настоящего времени этиология данного вида кожной болезни достоверна неизвестна, то основное лечение вульгарной пузырчатки остается патогенетическим, направленным на подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством терапии больных истинной пузырчаткой, в настоящее время, являются глюкокортикостероидные препараты. Пузырчатка одно из немногих заболеваний, при которых большие дозы кортикостероидных препаратов назначаются по жизненным показаниям, а существующие противопоказания и в этих случаях являются относительными.
В лечении пузырчатки применяют преднизолон, триамцинолон (полькортолон), метипред, гидрокортизон, дексаметазон (дексазон). Лечение можно начинать любым из перечисленных препаратов, в дальнейшем препараты можно менять, но замены следует проводить в эквивалентных дозах. По эффективности 0,05г преднизолона или преднизона эквивалентны 0,04г метипреда и полькортолона. Доза 0,5мг дексаметазона в 7 раз активнее преднизолона. 0,5 мг преднизолона в 2,5 раза активнее гидрокартизона.
В настоящее время для лечения вульгарной пузырчатки применяется препарат пролонгированного действия – дипроспан, в 1 мл которого содержится 5 мг бетаметазона дипропионата и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата. Действие бетаметазона дипропионата проявляется в первые часы и сохраняется в течение 1-2 дней. В это время бетаметазона динатрия фосфата постепенно метаболизируется в печени и через 36-54 часа после введения препарата, достигает действующей концентрации в крови и сохраняет терапевтическую концентрацию в течение 10 дней.
Дезоксирибонуклеаза - белок альбуминового типа, является ферментом, содержащимся в поджелудочной железе и слизистой оболочке кишечника. Для медицинского применения ее получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Активность препарата по образованию кислоторастворимых продуктов, освобождаемых препаратом в определенных условиях из ДНК и выражаются в единицах активности (ЕА).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВУЛЬГАРНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ
Вульгарная пузырчатка может начинаться остро генерализованным развитием дряблых или напряженных пузырей с тонкой покрышкой на неизмененной коже и слизистых и, локально, формируясь только на слизистой полости рта в виде единичных пузырей. Хочется отметить, что многие больные при сборе анамнеза вспомнили, что перед высыпаниями в полости рта они отмечали кровянистые, болезненные корочки или незначительные кровянистые выделения из носовых пазух. Можно предположить, что поражение слизистых оболочек носа в некоторых случаях предшествует поражению слизистой рта.
Согласно клиническим исследованиям у большинства больных впервые вульгарная пузырчатка развивается на слизистой полости рта, но приблизительно у 24% больных слизистые оболочки остаются интактными на протяжении всего заболевания.
Высыпания на коже носят мономорфный характер. Они представлены пузырями, беспорядочно расположенными на коже туловища и конечностей с серозным, а по прошествии времени – мутноватым содержимым.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь вульгарную пузырчатку следует дифференцировать с другими буллезными дерматозами, и в первую очередь с различными видами акантолитических и неакантолитических пузырчаток.
Как известно, ошибки в диагностике ведут к отсрочке начала лечения, и это, несомненно, способствует распространению процесса и ухудшению состояния больного.
К сожалению, мы констатировали факт, что у трети больных (в 33,3%), во время дебюта заболевания точный диагноз не был установлен в течение 6 месяцев, у 27,7% правильный диагноз был поставлен через месяц после появления первых высыпаний и только у в 13,0% случаев диагноз вульгарной пузырчатки определили сразу, на первичном приеме у врача.
В 37,51% случаев ошибки допускали врачи-дерматологи, которые вульгарную пузырчатку расценивали, как «дерматит», «эритематоз» и др. Второе место по количеству случаев диагностических ошибок принадлежит стоматологам (29,4%), которые у таких больных выставляли диагноз «афтозный стоматит».
При дебюте вульгарной пузырчатки в полости рта дифференциальный диагноз следует проводить с неакантолитической доброкачественной пузырчаткой Левера, доброкачественной неакантолитической пузырчаткой слизистой полости рта Пашкова, герпетиформным дерматитом Дюринга, токсическим эпидермальным некролизом Лайелла, афтозным стоматитом, эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, сифилисом, пузырно-сосудистым синдромом, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы.
Вегетирующая пузырчатка также может начинаться в полости рта. Особенность течения заболевания состоит в возникновении на эрозивных поверхностях вегетаций, возвышающихся над уровнем слизистой. Типичная локализация вегетирующей пузырчатки - углы рта, здесь формируются трещины, эрозии и язвы с инфильтрацией, папилломатозными разрастаниями и вегетациями.
Очень редко высыпания в полости рта возникают при листовидной и эксфолиативной пузырчатке, а также при себорейной или эритематозной пузырчатке Сенира-Ашера.
При дифференциальной диагностике вульгарной пузырчатки в полости рта с буллезной формой многоформной экссудативной эритемой, обращает внимание то, что при многоформной экссудативной эритеме также образуются пузыри и эрозии с обрывками эпителия по краям.
Многоформная экссудативная эритема – острое полиэтиологическое заболевание, развивающееся по типу аллергической реакции. Болеют чаще молодые мужчины около 20 лет и моложе.
Многоформная экссудативная эритема протекает как острое заболевание, с относительно кратковременным течением (4-5 недель), характеризуется выраженным воспалением слизистой оболочки полости рта, предшествующим появлению пузырей. Одновременно отмечаются боли в суставах и появление типичных «кокардообразных» полиморфных элементов на коже.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистойполости рта. Особенность этого заболевания состоит в том, что на протяжении многих лет пузыри появляются только на слизистой полости рта, не возникая в других местах. Субэпиталиальные пузыри возникают у одних больных непрерывно, у других ремиссия длиться от нескольких дней до нескольких недель. Пузыри имеют плотную покрышку и сохраняются от нескольких часов до 2-3 дней. Размеры пузырей не более 0,5 см в диаметре (с горошину). Их содержимое прозрачное, иногда с геморрагическим компонентом, вокруг пузырей возможно формирование узкого гиперемического ободка. Субъективные жалобы больных ограничиваются чувством жжения, стягивания. Процесс принятия пищи не нарушен. Заболевание имеет многолетнее доброкачественное течение. Характерным является то, что у многих больных высыпания на слизистой рецидивируют почти непрерывно, но никогда не появляются на коже. При обследовании акантолитические клетки не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный.
При буллезном пефигоиде Левера средний возраст больных 63,3 года, первичная локализация пузырей в полости рта отмечается гораздо реже, чем при вульгарной пузырчатке. Патологический процесс протекает мономорфно. На неизмененной слизистой появляются субэпидермальные пузыри с плотной покрышкой и серозным содержимым. Пузыри сохраняются в течение нескольких часов и даже дней, в дальнейшем самостоятельно эпителизируются (2-5 дня) или покрываются фибриновым налетом. Явления акантолиза, клетки Тцанка не обнаруживаются.
Пузырно-сосудистый синдром, по данным А.Л.Машкиллейсона (1972) чаще возникает у женщин 40-75 лет. В области мягкого неба, языка, слизистой щек и десен возникают различной величины пузыри с геморрагическим содержимым. Пузыри существуют в течение нескольких часов или дней, а затем либо исчезают, либо вскрываются с образованием поверхностных эрозий. Пузыри чаще всего возникают на месте травмы, а затем в течении 1-2 дней самопроизвольно эпитализируются. У большинства больных отмечается повышенное артериальное давление или другая сердечно-сосудистая патология. Появление пузырей связано с имениями стенок мелких сосудов, усилением их ломкости и проницаемости. Симптом Никольского отрицательный, клетки Тцанка со дна пузыря в мазках отпечатках не обнаруживаются. В мазках-отпечатках определяются скопления нормальных клеток различных слоев эпителия и сегментоядерных нейтрофилов. Пузыри расположены субэпителиально, акантолиз отсутствует. Все эти признаки в совокупности с быстрой самопроизвольной эпитализацией и кратковременностью существования пузырей, позволяют дифференцировать заболевание от различных форм пузырчатки.
Герпетиформный дерматит Дюринга, по данным Пашкова Б.М. (1970), на слизистой оболочке полости рта отмечается редко (не более чем у 10% больных). Возникают множественные, напряженные, субэпидермальные пузырьки с прозрачным содержимым, расположенные группами. Слизистая оболочка вокруг них слегка отечна, гиперемирована. Важно отметить, что пузырьки на слизистой всегда сочетаются с типичными высыпаниями на коже и никогда им не предшествуют. В содержимом пузыря отмечается эозинофилия (15-40%). Спустя несколько дней (3-4 дня), пузыри вскрываются с образованием ярко-красных эрозий, сливающихся друг с другом, образуя обширную эрозированную поверхность с фестончатыми очертаниями и умеренной болезненностью. Эрозии не эпитализируясь сохраняются в полости рта 2-3 недели. Заболевание имеет рецидивирующий характер. У всех больных отмечается повышение чувствительности к йоду, что выявляется при помощи йодной пробы Ядассона. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не обнаруживаются.
Сложности возникают в диагностике буллезной формыгерпетиформного дерматита Дюринга, когда в патологическом процессе на коже преобладают буллезные высыпания. Эта клиническая разновидность отличается от вульгарной пузырчатки прежде всего тем, что напряженные мелкие пузыри возникают, преимущественно на отечном, эритематозном фоне, склонны к группировке, циклическому, волнообразному, развитию, сопровождаются жжением и зудом. В мазках отпечатках со дна эрозий не обнаруживают акантолитических клеток, но в содержимом пузыря содержится большое количество эозинофилов.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая – также сопровождается эрозивно-язвенными поражениями слизистой рта. Но в отличие от вульгарной пузырчатки вокруг эрозий на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде рисунка( сетки Уикхема) типичные для плоского лишая папулы и отсутствуют акантолитические клетки.
Афтозный стоматит – характеризуется развитием на слизистых ограниченных, болезненных эрозий, часто округлой формы,, покрытых серозно-гнойными пленками. Затруднение у врачей вызывают те клинические случаи, когда к процессу вульгарной пузырчатки на слизистой рта присоединяется кандидозная инфекция. В таком случае дно эрозий также может покрываться серовато-белым налетом. В отличие от вульгарной пузырчатки, при афтозном стоматите нет обрывков пузыря по периферии эрозий и отсутствуют акантолитические клетки.
При дифференциальной диагностике вульгарной пузырчатки необходимо вспомнить о таком редком заболевании, как рубцующийся доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек. Суть заболевания наиболее полно отражает термин «дерматит буллезный атрофирующий слизисто-синехиальный», подчеркивающий основную его особенность – исход пузырей в рубцы, спайки и атрофию. Рубцующийся пемфигоид встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, болеют люди зрелого возраста (средний возраст около 50 лет).
Клиническая картина пемфигоида слизистых оболочек характеризуется поражением слизистых оболочек, конъюнктивы, а у ряда больных в дальнейшем распространяется на кожу.
Чаще всего, в начале заболевания возникает поражение слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, пищевода, половых органов и лишь спустя длительное время может вовлекаться конъюнктива глаз. Еще позднее могут возникнуть высыпания на коже. Обычно пузыри при данном дерматозе располагаются глубоко, напряжены и имеют плотную покрышку. В отличие от пузырей при вульгарной пузырчатке они долго не вскрываются. Характерной особенностью доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек является способность к возникновению пузырей и эрозий в одних и тех же местах, что в конечном итоге, приводит к развитию рубцовых изменений и спаек.
Известно, что основными патогомоничными признаками дискоидной красной волчанки являются эритема, инфильтрация, фолликулярный гиперкератоз и атрофия. Кроме них могут наблюдаться телеангиоэктазии и гиперпигментация. Рубцовая атрофия, вызывая вторичную алопецию, особенно быстро развивается на волосистой части головы и может являться визитной карточкой эритематоза. Типичная локализация очагов дискоидной красной волчанки – область носа и щек. Значительно реже очаги красной волчанки обнаруживаются на ушных раковинах, волосистой части головы и слизистых оболочках. Поражения слизистой оболочки рта имеют вид синюшно-красных или белесоватых, четко ограниченных плотноватых бляшек с запавшим, иногда эрозированным центром.
Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли в противоположность вульгарной пузырчатке возникает у лиц молодого возраста и характеризуется отсутствием нарушения общего состояния и благоприятным прогнозом в отношении жизни пациента. При доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли клиническая картина отличается развитием пузырей небольших размеров, быстро вскрывающихся и склонных к слиянию с образованием эритематозных бляшек неровных очертаний, которые локализуются преимущественно в крупных складках туловища (подмышечных, паховых, под молочными железами), а также на шее. В крупных складках за счет мацерации, очаги могут разрастаться виде вегетаций и напоминать, так называемые, «мозговые извилины». В непосредственной близости от очага поражения часто отмечается положительный симптом Никольского, а в мазках отпечатках обнаруживаются переходные клетки (акантолитические клетки без дегенеративных изменений).
Перейти на страницу Бактериальный простатит